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TUMORE DEL COLON-RETTO

Il tumore del colon-retto rappresenta al giorno d’oggi una delle neoplasie più frequenti essendo seconda solo al tumore della mammella nella donna e terza dopo tumore del polmone e della prostata nell’uomo. Con un incidenza di 30-50 nuovi casi ogni 100000 abitanti si stima che in Italia ogni anno circa 30000 persone si ammalano di tumore del grosso intestino interessando nel 70% dei casi il Colon e nel 30% dei casi il Retto. Si tratta di una crescita incontrollata delle cellule che costituiscono la mucasa intestinale ovvero lo strato più interno della parete del colon-retto con la formazione di neoformazioni dapprima benigne (polipi adenomatosi) ma con elevata capacità di trasformazione neoplastica nel tempo.

FATTORI DI RISCHIO
• Vista l’elevata incidenza di questo tumore nei paesi industrializzati e ad alto sviluppo economico è ormai assodata la correlazione tra la tipologia di dieta prevalente ed il rischio di sviluppare un tumore colo-rettale; giocano un ruolo rilevante infatti la dieta ricca di proteine e grassi animali e povera di fibre vegetali. Tutto ciò è dovuto al fatto che la dieta povera di fibre aumenta il tempo di transito intestinale aumentando dunque il tempo di contato di potenziali patogeni contenuti nelle feci con la mucosa intestinale e di conseguenza la possibilità da parte di un’alterata flora microbica intestinale di produrre sostanze potenzialmente cancerogene.
• Come già accennato in precedenza, tra i fattori predisponenti all’insorgenza del cancro del colon-retto, va data grande importanza alla sequenza adenoma > carcinoma. La formazione di polipi adenomatosi (e dunque benigni ) del colon porta all’inevitabile trasformazione nel tempo in polipi displasici (lesione precancerosa) dapprima a “basso grado” e successivamente ad “alto grado” ; tali lesioni se non asportate danno origine con il passare del tempo all’insorgenza dell’adenocarcinoma (tumore maligno) con i vari gradi di infiltrazione.
Un ruolo importante nella predisposizione a sviluppare queste forme di tumore viene assunto dai fattori genetici. E’ possibile infatti ereditare il rischio di sviluppare un cancro del colon-retto se all’interno della propria famiglia sono presenti alcune malattie intestinali come la Poliposi Adenomatosa Familiare (detta FAP), la Sindrome di Gardner e la Sindrome di Turcot. Vi sono inoltre altre malattie a trasmissione ereditaria su base non poliposica che possono aumentare la probabilità di ammalarsi di cancro del colon retto; si tratta della Sindrome di Lynch.
In tutti questi casi descritti fino ad ora vi è la possibilità del 50% che le alterazioni genetiche responsabili dell’aumentato rischio di ammalarsi di cancro colo-rettale vengano trasmesse dai genitori ai figli a prescindere dal sesso.
• I pazienti al di sopra dei 50 anni anno un 10% di probabilità in più di ammalarsi di tumore del colo rettale.
• La familiarità è un altro importatnte fattore di rischio; sembra infatti che i parenti di primo grado di pazienti che hanno sviluppato un cancro del colon-retto abbiano un rischio di ammalarsi 2/3 volte maggiore degli altri.

PREVENZIONE
La prevenzione consiste nell’individuare e correggere i fattori di rischio capaci di predisporre all’insorgenza del cancro colo-rettale (prevenzione primaria) ; si tratta dunque di correggere le abitudini alimentari e lo stile di vita (attività fisica, fumo di sigaretta, alcool) procedendo allo stesso tempo alla rimozione endoscopica di lesioni precancerose come i già menzionati polipi adenomatosi. A tale scopo sono attivi in Italia dei programmi di screening destinati ai pazienti al di sopra dei 50 anni di età che consistono nella ricerca del sangue occulto nelle feci (possibile espressione della presenza di neoformazioni del colon asintomatiche) che andrebbe eseguito ogni due anni associando una colonscopia completa (esame considerato di secondo livello) ogni 10 anni.
In considerazione del fatto che il 35% delle neoplasie colo-rettali si localizzano a livello rettale (ultimi 15 cm del grosso intestino) e un altro 25% circa a livello del sigma (porzione di grosso intestino al di sopra del retto) assumono importanza nel programma di prevenzione anche l’esecuzione 1 volta l’anno di un’esplorazione digitale del retto ed eventualmente di una retto-sigmoidoscopia; si potrebbe in tal modo identificare in fase precoce il 60% delle neoplasie colo-rettali. Nel caso di pazienti sintomatici (vedi oltre) oppure con fattori genetici o semplice familiarità per neoplasie colo-rettali rimane imperativo eseguire direttamente la colonscopia completa.
Da quanto detto fino ad ora appare dunque evidente come il cancro colo-rettale sia una delle poche neoplasie sulle quali si possa attuare una vera e propria prevenzione contrariamente a tutte le altre neoplasie per le quali l’obiettivo è attuare una diagnostica precoce al fine di individuarle in fase iniziale; infatti l’individuazione e rimozione precoce di lesioni precancerose potrebbe evitare l’instaurarsi della nota sequenza ADENOMA > CARCINOMA (vedi disegno nella sezione galleria fotografica).
Schematicamente dunque potremmo riassumere come segue la tipologia di esami a disposizione dei medici per lo screening del cancro colo-rettale:
Sangue occulto nelle feci
Esplorazione rettale
Rettosigmoidoscopia
Rx clisma del colon con doppio contrasto
Colonscopia virtuale
Colonscopia completa

SINTOMI E SEGNI
Quando danno segno di se si manifestano con alterazioni delle abitudini intestinali (comparsa di Stipsi o Diarrea), dolore colico addominale e perdita di sangue con le feci (proctorragia e/o rettorragia).
NB: la perdita di sangue durante la defecazione può comparire anche in molte patologie non tumorali; spetta pertanto al medico porre la giusta indicazione agli esami strumentali.

STADIAZIONE
La terapia del cancro colo-rettale varia notevolmente a seconda della localizzazione nell’ambito dei vari segmenti del grosso intestino ma soprattutto a seconda della stadiazione (infiltrazione delle cellule neoplastiche nello spessore della parete viscerale con presenza o meno di linfonodi potenzialmente metastatici) ed infine vicinanza allo sfintere anale nel caso delle localizzazioni rettali.
Stadiare una neoplasia significa, una volta aver fatto diagnosi di tumore, farsi carico del paziente e creare un vero e proprio identikit della neoplasia stessa con lo scopo di sapere il più possibile su di essa. Sapere non solo la localizzazione ma anche la natura più o meno “maligna del tumore. Dico più o meno perché in medicina non esiste buono o cattivo, ma tutta una serie di comportamenti che vanno dalla benignità alla iniziale malignità fino alla malignità avanzata. Come se avessimo a che fare con un vero e proprio nemico dobbiamo arrivare a sapere il maggior numero di cose se vogliamo sconfiggerlo con le “armi” più appropriate.
Ecco dunque che a seconda della localizzazione della neoplasia si pone indicazione ad eseguire diversi esami di stadiazione.
 Per le localizzazioni nel colon destro (ascendente), colon trasverso, colon sinistro (discendente) e colon sigmoideo (sigma) si dovranno eseguire:
• Esame endoscopico (colonscopia) con prelievo bioptico della lesione
• TAC Total Body
 Per le localizzazioni rettali si dovranno eseguire:
• Esame endoscopico (rettoscopia) con prelievo bioptico della lesione
• Ecografia transanale con sonda 360°
• Risonanza Magnetica pelvi-perineale
• TAC Total Body
Una volta terminati gli esami strumentali di stadi azione siamo in grado di ottenere la “carta d’identità” del tumore che viene costruita secondo una tabella chiamata TNM (Vedi sezione galleria immagini).

TERAPIA
La terapia del cancro del colon e del retto consiste in una combinazione di trattamenti di tipo chirurgico e di tipo medico (chemioterapia) che di solito vengono eseguiti con la sequenza CHIRURGIA> CHEMIOTERAPIA; dipende dallo stadio della malattia neoplastica che nelle forme iniziali richiede esclusivamente l’asportazione chirurgica del pezzo neoplastico con un follow-up (sorveglianza nel tempo) strumentale.
Mentre nelle localizzazioni tumorali di tutto il colon (ascendente, trasverso, discendente, sigma) e del retto alto (tumore localizzato tra 12 e 15 cm dal margine anale) la tecnica chirurgica è sempre la medesima a prescindere dallo stadio di infiltrazione locale (profondità delle “radici” della neoplasia che viene espressa in termini di T1, T2, T3), la situazione risulta un po’ più complessa per i tumori che interessano il retto medio-basso (tumore localizzato a partire dai 12 cm dal margine anale in giù).
Di seguito una descrizione schematica delle tecniche chirurgiche utilizzate per il cancro colorettale a seconda della localizzazione neoplastica:
• Tumori del cieco e del colon ascendente > Intervento di emicolectomia destra
• Tumore del colon trasverso > Intervento di resezione del colon trasverso
• Tumore del colon discendente > Intervento di emicolectomia sinistra
• Tumore del sigma > Intervento di resezione del sigma
• Tumore del retto alto > Intervento di resezione anteriore del retto
Tutti gli interventi sopra riportati prevedono l’asportazione del segmento di viscere interessato dal tumore (vedi galleria immagini) con il ricongiungimento delle due estremità di intestino in quella che tecnicamente viene definita “anastomosi intestinale”.
N.B: Tutti gli interventi chirurgici per neoplasia del colon-retto possono essere eseguiti con metodica mini-invasiva ovvero per via laparoscopica (vedi sezione dedicata alla laparoscopia) tecnica riconosciuta ontologicamente sicura dalla letteratura mondiale e dalle linee guida AIOM (Associazione Italiana Oncologi Medici) che riportano quanto segue: “ La chirurgia laparoscopica nel carcinoma del colon rappresenta una corretta alternativa alla chirurgia aperta se eseguita da chirurghi con adeguato training in questa specifica procedura ”
La scelta dell’intervento nelle localizzazioni del retto medio-basso è lievemente più complessa; infatti varia sia in base all’esatta localizzazione della neoplasia rispetto allo sfintere anale sia in base al grado di infiltrazione locale.
Di seguito una descrizione schematica delle tecniche chirurgiche utilizzate per il cancro del retto:
Tumore del retto medio-basso (entro 12 cm dall’ano) con infiltrazione T1 > Asportazione della neoformazione con tecnica TEM = Microchirurgia Endoscopica Transanale (vedi sezione dedicata TEM)
Tumore del retto medio-basso (entro 12 cm dall’ano) con infiltrazione T2 > Resezione anteriore del retto
Tumore del retto medio-basso (entro 12 cm dall’ano) con infiltrazione T3 o anche T2 N+ (interessamento dei linfonodi) > Trattamento radio-chemioterapico preoperatorio (neoadiuvante) > Resezione anteriore del retto > Trattamento chemioterapico postoperatorio
Tumore del retto ultrabasso (sotto i 5 cm dal margine anale ) con infiltrazione T3 o anche T2 N+ (interessamento dei linfonodi) ed interessamento sfinteriale > Trattamento radio-chemioterapico preoperatorio (neoadiuvante)
o In caso di risposta alla radioterapia con down-staging (riduzione di dimensioni e di infiltrazione locale) > Resezione anteriore del retto ultrabassa con anastomosi colo-anale
o In caso di scarsa risposta al trattamento radioterapico > Resezione del retto per via addomino-perineale secondo Miles


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