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STIPSI
La stipsi è una patologia in grado di compromettere, anche seriamente, la qualità di vita dei pazienti che ne soffrono.
Patologia spesso trascurata in passato a causa del carattere benigno, ha ottenuto al giorno d'oggi l'attenzione che merita da parte degli specialisti gastroenterologi e colonproctologi visto che in Italia i lassativi si collocano al secondo posto tra i SOP (medicinali acquistabili senza ricetta medica); dati assolutamente in linea con quelli degli altri paesi europei e americani.
Se è vero infatti, come riportato dai dati del ministero della salute, che la stipsi interessa 13 milioni di Italiani con una spesa annua per lassativi e prodotti di erboristeria di circa 250 milioni di Euro, e che altrettanti Italiani (10 % dei pazienti in carico al medico di medicina generale) fanno uso di Benzodiazepine (farmaci tranquillanti) si potrebbe desumere che 1 Italiano su 10 va a letto prendendo una compressa di lassativo e una compressa di ansiolitico a dimostrazione che spesso la stipsi è secondaria all'assunzione di farmaci.
Alla luce di questi dati la stipsi rappresenta , a causa della sua diffusione, una vera e propria malattia sociale.
La stipsi è un termine che può assumere un significato diverso a seconda dell'individuo; può essere riferito all'evacuazione con feci troppo dure, all'evacuazione difficile (dischezia), all'evacuazione infrequente oppure all'evacuazione con feci di volume eccessivo. Comunque lo si intenda rappresenta un sintomo e come tale va indagato al fine di individuare i diversi fenomeni che possono compromettere la regolarità dell'alvo causando un disturbo cronico, invalidante e con notevoli ripercussioni in termini di costi sanitari e sociali.
Vista l'importanza sociale della stipsi e la difficoltà di darne una precisa definizione si è sentita la necessità di trovare un linguaggio comune che consentisse ai vari specialisti del settore (gastroenterologi e proctologi) di individuare i criteri per definire un paziente stitico.
I criteri attualmente utilizzati per la diagnosi della stipsi, detti “criteri di Roma III”, sono stati adottati nel 2006 e richiedono la persistenza per almeno 3 mesi (anche non consecutivi) nell'ultimo semestre di due o più dei seguenti sintomi:
Sforzo della defecazione per > ¼ delle defecazioni
Feci di consistenza aumentata per > ¼ delle defecazioni
Sensazione di incompleta evacuazione per > ¼ delle defecazioni
Sensazione di ostruzione anorettale per > ¼ delle defecazioni
Manovre manuali per facilitare l'evacuazione per > ¼ delle defecazioni < di 3 defecazioni alla settimana

Fondamentalmente la stipsi cronica idiopatica, la cui diagnosi viene posta dopo aver escluso altre cause di stipsi quali quelle determinate da forme endocrine, neurologiche, metaboliche o fattori psicogeni, può essere suddivisa in due categorie: la stipsi da rallentato transito intestinale e la stipsi da Ostruita Defecazione (Outlet Obstruction Syndrome) conseguente ad alterazioni anatomiche o funzionali della pelvi che interferiscono con le dinamiche dell'evacuazione fino a renderla estremamente difficile.
Bisogna inoltre considerare che, spesso, entrambi i processi patogenetici coesistono determinando un quadro clinico misto ed ulteriormente complesso.

Stipsi da rallentato transito intestinale:
Detta anche stispi da inerzia colica o stipsi funzionale, può interessare adulti e bambini di entrambi i sessi sebbene sia tre volte più frequente nel sesso femminile e la sua prevalenza aumenti con l'età.
E' caratterizzata da un rallentamento dei normali tempi di transito delle feci attraverso il colon (valore normale totale 33,6 ore) in seguito ad un'alterazione della sua muscolatura oppure della sua innervazione che ne riducono l'attività propulsiva sul bolo fecale. Alcuni studi individuano la responsabilità di tale quadro in un'alterazione quali/quantitativa delle cellule di Cajal che rappresentano i peacemaker dell'attività motoria del colon.
Senza dubbio, nell'insorgenza della stipsi da rallentato transito intestinale, giocano un ruolo fondamentale cattive abitudini alimentari ed igieniche; si tratta, infatti, di pazienti che introducono scarse quantità di scorie e di liquidi e non trovano mai il tempo per la defecazione che viene spesso rimandato a “momenti più adatti”.
Si associano frequentemente sintomi addominali che comprendono dolore, senso di tensione addominale o distensione, nausea, vomito occasionale e borborigmi rumorosi (comunemente riferiti come “intestino che si lamenta”).
Questi pazienti possono anche presentare personalità di tipo nevrotico-ansiosa.

Stipsi da ostruita defecazione:
In questo tipo di stipsi i pazienti presentano tempi di transito intestinale normali fino al sigma-retto dove si repertano la maggior parte dei markers radiopachi a testimonianza di una difficoltà a svuotare il retto (stipsi espulsiva).
Si può distinguere un' ostruita defecazione di tipo funzionale dovuta ad incoordinazione della muscolatura del pavimento pelvico (insufficiente rilasciamento del muscolo pubo-rettale o del muscolo sfintere esterno durante lo sforzo defecatorio, oppure ipertonia del muscolo sfintere interno) da un' ostruita defecazione di tipo organico dovuta ad intussuscezione del retto all'interno del canale anale (prolasso rettale interno) o ancora alla presenza di un'estroflessione della parete rettale verso la parete vaginale (rettocele).
Si tratta per la maggior parte di pazienti di sesso femminile che lamentano sensazione di evacuazione incompleta dopo aver passato molto tempo al bagno con alcuni tentativi infruttuosi; può rendersi necessario dover assumere particolari posture durante la defecazione oppure ricorrere all'ausilio delle dita in vagina o nel canale anale per l'estrazione delle feci.

Terapia
Nella stipsi da rallentato transito intestinale la terapia è quasi esclusivamente di tipo conservativo:
-aumento dell'apporto idrico e di fibre nella dieta
-miglioramento delle condizioni igieniche di vita
-somministrazione di farmaci
-tecniche di rieducazione funzionale (biofeedback)
-utilizzo di clisteri evacuativi

Qualora la terapia medica dovesse fallire, solo in rari casi selezionati e dopo un'attenta valutazione psicologica del paziente si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico che consiste nella colectomia totale con ileo-retto anastomosi o nel confezionamento di particolari stomie che consentano una periodica irrigazione del colon.
Per quanto riguarda la stipsi da ostruita defecazione di tipo organico (intussuscezione retto-anale e rettocele) le tecniche chirurgiche proposte sono varie e andrebbero attentamente valutate e discusse con il paziente che deve essere perfettamente informato sui rischi e benefici di ciascuna metodica.

Le principali tecniche attualmente proposte per correggere l'intussuscezione sono le seguenti:
STARR: resezione del retto transanale con doppia suturatrice circolare o con suturatrice transtar
ERPP: : endorectal proctopessi (detta anche Delorme interna)
Rettopessi: laparotomica o laparoscopica associata o meno a resezione di retto-sigma.

Per la correzione del solo rettocele si può scegliere tra tecniche che utilizzano differenti approcci:
Transanale:
Transperineale:
Transvaginale:

La mia opinione:
Vista la complessità della patologia non è corretto eseguire alcun trattamento medico, o tanto meno chirurgico, prima di aver inquadrato correttamente il tipo di stipsi.
Per far questo è indispensabile procedere con le seguenti valutazioni:
Attenta raccolta anamnestica del paziente con particolare attenzione alle terapie farmacologiche in atto, allo stato psicologico ed al profilo ormonale. Valutazione clinica (esame obiettivo + compilazione di score per la stipsi e score che valutino la qualità di vita)
Valutazione dinamica funzionale (Rx tempi di transito intestinali, Rx entero-defecografia, Manometria ano-rettale, ecc)
Colonscopia per escludere stenosi organiche o malattie infiammatorie
Rx colonna vertebrale per escludere lombalgia da ernie discali che possano alterare la capacità di ponzamento.
Tra le procedure chirurgiche per trattare la stipsi da ostruita defecazione non vi è al momento attuale accordo tra i vari operatori; sono del parere che ogni chirurgo debba utilizzare la tecnica che ritiene più sicura e più efficace per risolvere la patologia del paziente, ma soprattutto la tecnica con la quale ha più dimistichezza.
Personalmente ritengo più valida la STARR nel caso di prolasso rettale interno (intessuscezione retto-anale) eventualmente associato anche a rettocele mentre trovo maggiore indicazione ad eseguire la Delorme interna qualora si debba correggere il solo rettocele oppure in quei pazienti che rientrano nei criteri di esclusione dalla STARR (vedi sezione dedicata). Tra le procedure eseguite per via addominale pratico con buona soddisfazione la Rettopessi laparoscopica sec. Frykman-Goldberg associata a resezione del sigma.

Contatta il Dott. A.Marrosu - info@malattieanorettocoliche.it



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